事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A64D6638FCC1998
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C443CB6168E9D52
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線検査の再撮影の実施の時、入口から、脱衣所への誘導の際、X線撮影機に頭部を強打させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H636814ACC4A5D4F2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後肺炎で人工呼吸器装着中の患者。造影CTに行くために人工呼吸器を外して検査に向かった。40分後帰室し、人工呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7145F1725634EFCA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍切除を内視鏡にて行う場合にエンドアームを使用する。スコープ点検後にスコープフォルダーを外し忘れ、滅菌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93D38BFFAFD4A5E2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管外科の手術の際、人工心肺離脱した後に心房細動となった。 人工心肺にのせる前から心室頻拍が起こり数回除細動を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94DCE17D15C8C98A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00頃 患者のベッドサイドでバイタルサイン施行中に、他のスタッフから点滴混注の依頼があったため、自動血圧計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9519CF140F6FEE0C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴内にKCLが開始となっていた。夜勤者がKCLを使用していたにも関わらず輸液ポンプを使用していないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBCD5A3856660507
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与を行っている患者をリハビリ出棟のため、酸素ボンベに付替えを行った。流量の確認をしたが、酸素ボンベの栓が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCE8A5EE689AFEAA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12:20頃、透析室看護師により透析監視装置の透析液圧が異常上昇しているとの報告を受けた。報告を受け透析監視装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBFCC69A2E9FD59F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス