事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03668B6CD923D484
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F096943506A1CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16385D97CED3625A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の更新分のエルネオパ1号を作成し、11時に点滴更新を行なった。翌日の11時更新時に他の看護師にてビタミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23370AD075FCE02F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与日間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2440EC6C4F9419E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日透析であり昼食は延食であった。透析後、帰室したのは確認していたが初めての看護技術を実施中であり、血糖測定、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F68519AB9FAEB7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後からカテーテルで昼食欠食で糖尿病薬中止の指示が出ていたが朝の糖尿病薬を内服させた。 午後PCI予定でTod...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9572AD3C9B24A1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝からTS‐1内服が60mg×2/日(20mg3錠)→50mg×2/日(25mg2錠)に減量指示あり、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD8353182E36B63
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛時の指示(アセリオ1000mg・100mL静注 0.5瓶)であったが、ラベルを出力した際、印字が2行になり...