事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03668B6CD923D484
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F096943506A1CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D97778F3CB0EE6B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16385D97CED3625A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時の更新分のエルネオパ１号を作成し、11時に点滴更新を行なった。翌日の１１時更新時に他の看護師にてビタミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A64D6638FCC1998
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適正使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23370AD075FCE02F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与日間違い
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