事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1754AFAA17623607
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS２の対応を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H309399A3D1AB4C22
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病の既往がありインスリンを自己注射していたが、骨髄移植後でありインスリンの打ち忘れやインスリン量が頻回に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33472940B385F05C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食の寒天注入の前の血糖測定とインスリン注射を実施することを忘れ、寒天注入を行った。その後、19時頃にインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51A1D698D3F067F5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
診察後、インスリンを在宅で持続注入するための物品を手渡した。後日、家族より、物品と一緒に入っている書類に違う名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DC4605F2651C4B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
術前より眠前の血糖測定を自己にて実施していたためできると思い込んでいた。処置が重なってしまい確認ができていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664738C2DDAE11D3
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン管理中の妊婦。前日ステロイドを投与したが医師報告がなかった。ステロイド使用の際は報告するよう口頭で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EB123699DC7CC4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF7FC8B46912A19E
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
指示受けしすぐにスケール表を差し替えていなかった。 スケール変更時、患者への説明が不十分であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD63A8F6CB3A7DE02
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食配膳時、同室者内の配膳を間違い、患者から他の看護師が指摘を受ける。DMにてインスリン療法施行中の患者Ａには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F5CA7AD3EB0539
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
本日、施設見学のため外出中。夕食はパントリー内にて保管していた。18時50分帰棟しデイルームにて血糖測定を行っ...
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