事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157FF11F73A0D4E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047F534B5CEBFF90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B7501BDB7EC66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30から泌尿器科手術で透視装置を使用予定であったため、患者入室前に始業点検のため電源を手順通りに入れた所、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F26245CDB577791
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護装置の不凍液を抜くためのつまみが使用前から緩んでおり、不凍液を流した際に漏れ出てきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A5DBDDBFB5228
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E7FAFC9BB2BAF4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子離床後に心電図モニターの主電源を入れ忘れた状態で気付かずにリハビリ終了していた。翌日朝にカルテ確認中、電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15090B6EB4438300
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訓練開始時に酸素療法実施中（鼻カニューレ1L）の患者のSpo2が88％に低下しているのを発見した。酸素を2Lに...
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