事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024F25D3B839EA
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝１検から朝昼夕３検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C4533D84C8BB2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436950581A91EF50
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E5017F12CB0773
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
入れ墨の有無を確認しないまま、腰椎ＭＲＩ（３．０テスラ）のオーダを行い、ＭＲＩが撮影され、特に問題は生じなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H711C5E206AFFD3F6
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌の術前の患者。既往に糖尿病があり、定期のインスリンでコントロールを図っていた。血糖は3検しており、食事を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA892B6E75DFBF167
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
腹部エコーが入っていており、昼延食であった。しかし昼の食事を患者に配られており、下膳時に食べていることを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE08C44DE8B8B02E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前・眠前に血糖測定の指示があった。昼食時、血糖測定を実施せずに食事の配膳とセッティングを施行し、患者は食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC01F5BA17275B549
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
非ホジキンリンパ腫の診断であり、化学療法中であった。11時頃に血糖コントロールのため、6時、12時、18時に血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE659B3A53ABECC6
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
DMコントロールにて入院されている患者。血糖自己測定しており、手技もきちんと出来ていた。 本日インスリン変更指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFBD59E42B705CB8
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定忘れ
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