事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A434219F234ACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠100mgがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠50mgが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA042FBB458AC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EADF89D5338999
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033569F7078D14EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。16時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AB41D7E0A9911A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン2Vと生食100mL、オメプラゾール1Vと生食20mLをミキシングした。病棟に転棟後、生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046B5EB067A02DD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後3日であるが、1日3回6,14,22時に血糖測定しスケールによるインスリン注射の指示が出ていた。血糖測定...