事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2244E2B82E53729C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時々動悸感があるが、安静にしていると治まるので、NSに伝えていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A03B5B58D1DF748
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下肢に末梢ライン留置中の患児、シーネによる固定が行われていた。 児の下肢サイズに合ったシーネの使用、固定の浮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB1E8CA287EB281
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
拡張型心筋症、末期心不全の患者にCHDFを行っていた。午前中回路交換のためCHDFを一時中止。午後から回路を組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF9EA5DB02BE41B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時20分頃手術室の前室のストレッチャーへ患者の退室の準備をしようとしたところ、ジャクソン・リースが酸素流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E3F1E3BB08C8EB8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素無投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B37340156695E05
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時折、酸素低下等あり、ベッドサイドモニターにて管理されていた。 昨日、入浴後、左第2-3足趾の表皮剥離ありET...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C01893B4C91A874
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、患者の透析機器のアラームが鳴ったため、すぐにベッドサイドへ訪問した。静脈圧が高値になっており、対応出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB140109CA44FE946
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時患者の反応が悪く、SPO2が56%に低下していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DEB200F84DB7DB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE882526366067713
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時頃、看護師見守りのもと、患者主体でインスリンポンプのリザーバーを交換した。その日の準夜帯から患者が高血糖...