事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04273CCED4F4E2E5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にＰＴ?ＩＮＲを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D183E267A7858C4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、摂取量に合わせてインスリンを実施する指示であったが、実施していなかった。次勤務の看護師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11962B8782BE223E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術当日に右前腕よりルート確保し、術前〜持続で補液(ヴィーンD)を点滴中であった。左MMKにて左手での血圧測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17DBC3A5109D1375
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務者より逆血確認できないため留置し直したと申し送りあり。１７時に刺入部確認したところ落下良好、逆血あり、腫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188149E7673CFC15
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値が２２４であった。内分泌の医師の指示に従いスライディング施行の準備を行う。受け持ちの患者で他に２人ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H196C511FAC3CE654
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下行大動脈置換術１日目、糖尿病の既往があり高血糖にてヒューマリンを高用量で持続投与中の患者、抜管後で1時44分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EA7CB0856CF18CA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遷延性低血糖による痙攣重積で血糖コントロール中の患者．メイン内にヒューマリンRを2単位混注していた． 点滴は【...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBA66A7E24B995B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて手術され、脳血管攣縮期のためプラスバランス管理をしている患者。 15時頃inoutバランスを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D8962D140FA20E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭癌で入院している患者でJCS：０。10時訪室時、棚の上に朝食後のアスベリン錠10ｍｇ１錠が置いてあったため...
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