事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1754AFAA17623607
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS2の対応を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23722039A31FE85B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
黄斑円孔出血にて手術目的にて入院中の患者。糖尿病にて自己にてインスリン注射されている。 朝より内分泌Dr指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B61FB9E6A094C51
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時に残が少なくなっている事を感じ、残薬ありますカードが入っている事を確認したが配薬カートの後方にブロチゾラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE8DD81BBF94442
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6:00ごろモニター上にてHR130台まで上昇あり。他の患者対応中であり、2分ほど確認の訪室に行っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B11019485FCE8D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時ころ、入院患者が泌尿器科受診。待合でCADDポンプのアラームが鳴り、アラームの停止ボタンを押す。その時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E36ED38B5F75EC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬剤を返品行わず、注射台に置いていたため、誤って準備し投与してしまった。 しっかりと確認を行っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54211C1D82A5680F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後、硬膜外カテーテルより麻薬入りの鎮痛剤使用中。術後、疼痛あり。指示では硬膜外カテーテルプッシュや点滴での...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D53D439210FC309
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉結節に対し胸腔鏡補助下肺部分切除予定の患者。糖尿病に対し食事療法・内服加療・インスリン加療中であった。糖...