事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046B5EB067A02DD6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後３日であるが、１日３回６，１４，２２時に血糖測定しスケールによるインスリン注射の指示が出ていた。血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04795223010D9FE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前のランタス注ソロスターを投与していないことに就寝1時間半後に気がついた。医師に確認、指示量のインスリンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB64777B43EF5FD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬入れボックスを見た際、夕食後薬でパリエット1錠、1回分の処方が残っているのを発見する。内服はすべて自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E09C9036B195E39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時から2時の点滴を18時から22時で落としてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H192D2D6C16DBF0F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２：００追加のプレドニンを２２：３５に終了のため、接続を外した。その際に、本体を開始しなければいけないところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6CAF8BEC6EA028
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に看護師が、プラビックス1錠が分包されるべき薬包に2錠分包されていることに気づいた。他の薬包も調べてみた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E4E015AC66A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示間違い
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