事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00932223A41A14CC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EADF89D5338999
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062FA95D600CB03F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者より、「21時に内服している薬の残数が足りない」と報告を受け残数を確認すると、ツルバタのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA3F7BEBA0BBED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて注射するインスリンだが、摂取量確認、注射共に忘れていた。患者に指摘を受け気がついた。医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD5EB27E80BF6F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病あり、当院内分泌科よりノボラピット注処方となり自己注射されていたが、入院中は自己注射中止、インスリンスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7128AC27A22DE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より、フラジール4T4×の医師より指示あり。実施入力画面を見ると夕と眠前に2Tずつ内服する事になっている。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD4B770B3E8378A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前2錠、夕前2錠、眠前2錠内服処方されているグルコン酸Kの眠前分をセットする際に錠数が2錠であることを十分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112105A34399A30A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤、長日と受け持っていた患者。昼・夜とビオラクチスの内服があった。実施入力画面上では「ビオラクチス・ラックビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H171DB9608B507DDA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前に血糖測定後スケール指示でヒューマログ投与中の患者。毎食前でインスリン投与の指示であるため眠前は不要であ...