事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F7B58EFC0F88EB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々内服介助Aで看護師管理していたが、日勤者より頓服のロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgは本人管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024F25D3B839EA
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝１検から朝昼夕３検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B372517E651F194
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週明け退院決定したため内服自己管理必要と日勤でカンファレンス実施し、夕方より内服自己管理に移行。病棟薬剤師に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D422FB971EBFDA0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ当日の朝より３日間内服開始予定であった抗生剤バナン錠を、前日夕食後より内服していたことを発見する。前日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E39C60BDAF0EB84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のカロナールをセットしたが、夕食後分のセットを忘れる。翌々日準夜帯の与薬時に同職者が夕食後分がセットされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E58B04FB6DF748C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた．帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた．しばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10727A8AB9AE6B35
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前レベミル６単位＋ヒューマリンＲ固定打ちしていた。夕方内代医師より翌日からヒューマリンＲ固定打ち中止し各食...
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