事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157FF11F73A0D4E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374717BCC6A935B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0593421002A3152D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649C72598FE8F33
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0665DEC3BCFA1B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0692ABA9FD7273CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日の17時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FAAD4C667F1E2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前に処方されていた薬が残っていて、重複して準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0731FD756058CD05
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076C10AAEE940088
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞