事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A434219F234ACF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠100mgがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠50mgが調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0497B62DA44C08BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスP施注量に関して確認の電話があり、25mg施注していたことを返答し、1A25mgであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF8CAB2DED85A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BD36FE9CF6D784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時〜21時に生食500mLを42mL/Hで点滴施行中、13時訪室時滴下にムラがあり残量380mLで遅れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F8B21FE3D8EAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0778BDA8761B2022
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりビーフリード輸液を行っていたが、滴下不良のため刺入部張り替えを行った。その後滴下はあり、逆血もあったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C72EC4A031C451
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査を午後実施予定の患者に、検査開始までにエフィエント5mg4錠内服の指示が出ていた。エフィエン...