事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03668B6CD923D484
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D4DB9136D3390E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者。12:30経管栄養開始時にノボリンR6単位実施予定がワークシートに記載されていたが、見落とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F4DEF8DAC98E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
橋出血後で腸管ガスが貯留しているため,連日下剤や胃薬を内服していた患者. 昼の内服投与前のWチェックにてマグラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054BD5E6B4191D4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVR・TAP後でMCTDの患者。「右下肢をベッドにあげてほしい」とナースコールあり。 原疾患による疼痛があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059C65FDD17B638E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768792FC0549638
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30前にBS測定行い、スケールにひっかかっていた。患者に、定期打ち含め昼食前にインスリンを打つことを伝え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5AD92A857736FB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
経腸患者で胃瘻造設のため内服中止になり、昼ホクナリンテープも貼付しなかった。