事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033569F7078D14EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。16時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F534B5CEBFF90
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076663AA13B46C13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日にEUSを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖5%250mL+エフオーワイ注100mg2Vを3時間で投与と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AF71137E3EA49D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリックにインスリンをミキシングする際、他患者のフルカリックにミキシングした。ミキシング途中で気がついて新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097B90B9FF7820F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。7時、15時、23時で注入するはずが、15時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4B511C000DB42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツベルクリン検査の指示あり、他看護師と薬剤をダブルチェックしたあとミキシングし約0.2mLを右前腕内側に皮内注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC524FBFD68B9B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5FA27733DE2C2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 ヘパリンNaの点滴を施行していると「あ、そういえば今日の朝のお薬忘れちゃってた。飲んでないわ。」の...