事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AB41D7E0A9911A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン2Vと生食100mL、オメプラゾール1Vと生食20mLをミキシングした。病棟に転棟後、生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04273CCED4F4E2E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にPT?INRを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D759566CE7589A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7:50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8:00頃 バーチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0737B57BF3901C96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要なインスリン投与と食事の未配膳
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749B90D55AB6CC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0852422CE19C32D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時からの嘔気や食思不振のため、食事摂取量にばらつきがあった。そのため食事摂取量に応じた量のインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0916E72E803CF5A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォンタンOP後の患者。CVラインより生食500mLを30mL/hにて投与中。 9:30頃に日勤看護師が流量確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F879F5D2F0CF1
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
治療を終え、本日転院する予定であった。退院時、退院処方として脳神経外科より処方された薬を渡し忘れ、退院後に赤い...