事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F096943506A1CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BBF5A2E30DC445
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側頭部有棘細胞癌の手術目的で入院しヘパリン化していた。糖尿病の既往があり、また誤嚥性肺炎を発症し絶飲食のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188149E7673CFC15
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖値が224であった。内分泌の医師の指示に従いスライディング施行の準備を行う。受け持ちの患者で他に2人ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C83F46C816F16A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ使用中の患者。準夜から深夜にかけ、ほとんど入眠した様子無くそわそわしていた。 翌朝5時頃公衆電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H211B37B8CF650F28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スライディングスケールを以前行っていた患者であると思い込み、中止にもかかわらず実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2327D18200A06624
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール不良の患者に併科の内科よりビクトーザ注の指示が出ていた。指示は5.4mgであったが、注射筒のダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256EE3B3CCB07C70
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を100mL投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D1704C40C1A44A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:00 トイレ介助時にベット上にジルテック錠10mgが落ちているのを発見する。 内服はB管理であり、前日21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2663C856592A68EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科指示薬ドルミカム10mg/10mLを作成する際、誤ってドルミカム10mg/11mLを作成してしまった。