事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F35593E3AA00046
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から９時までのＫＮ３号輸液 ５００ｍＬを投与している患者の部屋に２時に訪室した際、滴下不良であった。ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F268941703070
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川に入水していたところを発見され入院となった患者。入院直後心房細動も認めている。持参薬でアンプラーグを内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H196C511FAC3CE654
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下行大動脈置換術１日目、糖尿病の既往があり高血糖にてヒューマリンを高用量で持続投与中の患者、抜管後で1時44分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A126A793FB5D39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が発見したため、患者にはアセトアミノフェンが数量不足で渡ることはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AEC9351CFAA23F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＬＢＣＬで治療中の患者。メイン１２時間交換であり、０時〜メイン交換予定であった。０時前にフリーＮｓがメインに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31027AB5DC4BA3FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の、退院処方の渡し忘れあり。翌日深夜帯看護師が発見し、渡し忘れが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A317247023B3DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時にビクシリン注射があったが、患者の情報収集時に抗生剤の投与時間を把握できていなかった。3時の抗生剤は他のメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C41209E939087C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃夜勤の看護師2人で配薬の薬確認をしていた。その際、薬情を読み上げた看護師からは夕は内服はないと言われる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6F42230E2E3BD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時17分うーご君作動し、訪室するとベッドの足元の床に膝を付いた状態でしゃがみ込んでいるのを発見する。柵は下が...
▲
page
top