事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A25E26100F3015B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に他ＮＳと点滴３?（３）（ポタコールＲ２５０ｍＬ）のダブルチェック施行。チェック後２時間ほど経過し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C54A56A49EB8B28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を用意していたところ、前日の夕の内服が配薬ＢＯＸに残っていた。前日のリーダーＮｓが配薬準備を忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3F74D6983CE1A7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬ブロチゾラムＯＤ錠０．２５ｍｇの渡し忘れ。夜間不眠の訴えあり、寝前より定期内服が開始していた。開始４日後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10CE964D32E61CE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務終了時に注射箋を確認していた。２１時にメロペネムの指示があることに気づいた。点滴の薬剤を探すと処置台の上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13ABD6F84DF5086E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時に抗生剤投与しＩＣＵから帰室。その後、約１９時間抗生剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231B69FAE8540334
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の加療でユナシンＳキット静注用３ｇを８時間毎に１日３回、０時・８時・１６時に毎日点滴していた。患者は朝９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A3C78A3B3C1E11
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から２４時間で投与する点滴指示があり、準夜帯受け持ち看護師・リーダー看護師が点滴準備を行った。翌日日勤帯看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF9441EE537BAC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
偽膜性腸炎で塩酸バンコマイシンを内服中の患者。塩酸バンコマイシン０．５ｇ／日で１瓶を四分割して内服していた。寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEC69E987DF074D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２３時２０分の巡視時に患者の所に訪室すると、点滴にクレンメが全開になっており、補液が落ちきっているのを発...
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