事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010B583EE6486A9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期4時間透析患者の除水が2時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033569F7078D14EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。16時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AB41D7E0A9911A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン2Vと生食100mL、オメプラゾール1Vと生食20mLをミキシングした。病棟に転棟後、生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04795223010D9FE3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝前のランタス注ソロスターを投与していないことに就寝1時間半後に気がついた。医師に確認、指示量のインスリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D759566CE7589A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7:50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8:00頃 バーチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F4DEF8DAC98E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
橋出血後で腸管ガスが貯留しているため,連日下剤や胃薬を内服していた患者. 昼の内服投与前のWチェックにてマグラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0731FD756058CD05
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...