事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
326件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA042FBB458AC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374717BCC6A935B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04273CCED4F4E2E5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動でワルファリンを投与中の症例。受診時毎にＰＴ?ＩＮＲを測定しワルファリンの調整を行っている。受診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046B5EB067A02DD6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後３日であるが、１日３回６，１４，２２時に血糖測定しスケールによるインスリン注射の指示が出ていた。血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047F534B5CEBFF90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注５千単位／０．２ｍＬシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
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