事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
298件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157FF11F73A0D4E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1AA87C8F0B3BF
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
脳梗塞で入院中で既往歴に糖尿病もある患者。採血時、左手に針が入らなかったため、右手の静脈ラインが挿入されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059C65FDD17B638E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649C72598FE8F33
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737B57BF3901C96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不必要なインスリン投与と食事の未配膳
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FD5EB27E80BF6F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病あり、当院内分泌科よりノボラピット注処方となり自己注射されていたが、入院中は自己注射中止、インスリンスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5AD92A857736FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経腸患者で胃瘻造設のため内服中止になり、昼ホクナリンテープも貼付しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5FA27733DE2C2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 ヘパリンNaの点滴を施行していると「あ、そういえば今日の朝のお薬忘れちゃってた。飲んでないわ。」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C54A56A49EB8B28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を用意していたところ、前日の夕の内服が配薬ＢＯＸに残っていた。前日のリーダーＮｓが配薬準備を忘...
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