事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E7D5C71FB6B9F
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖高値のため、19時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の0時と3時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017E77F004086E4B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03668B6CD923D484
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0497B62DA44C08BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスP施注量に関して確認の電話があり、25mg施注していたことを返答し、1A25mgであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FAAD4C667F1E2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前に処方されていた薬が残っていて、重複して準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091509FC204AC8BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折受傷後で、手術を控えている患者。採血上CRPの上昇あり、肺炎予防のため抗生剤点滴を投与してい...