事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
263件

1/27
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF8CAB2DED85A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA3F7BEBA0BBED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて注射するインスリンだが、摂取量確認、注射共に忘れていた。患者に指摘を受け気がついた。医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749B90D55AB6CC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0768792FC0549638
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:30前にBS測定行い、スケールにひっかかっていた。患者に、定期打ち含め昼食前にインスリンを打つことを伝え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076C10AAEE940088
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0778BDA8761B2022
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりビーフリード輸液を行っていたが、滴下不良のため刺入部張り替えを行った。その後滴下はあり、逆血もあったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09024F25D3B839EA
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝1検から朝昼夕3検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097B90B9FF7820F2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。7時、15時、23時で注入するはずが、15時...