事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
279件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A434219F234ACF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回入院時の退院処方にてウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇがオーダーされていたが、誤ってウルソ錠５０ｍｇが調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA11517D8360F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴（500mL）をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054BD5E6B4191D4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVR・TAP後でMCTDの患者。「右下肢をベッドにあげてほしい」とナースコールあり。 原疾患による疼痛があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062FA95D600CB03F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者より、「21時に内服している薬の残数が足りない」と報告を受け残数を確認すると、ツルバタのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0665DEC3BCFA1B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AF71137E3EA49D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックにインスリンをミキシングする際、他患者のフルカリックにミキシングした。ミキシング途中で気がついて新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C72EC4A031C451
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査を午後実施予定の患者に、検査開始までにエフィエント5ｍｇ4錠内服の指示が出ていた。エフィエン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F096943506A1CE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
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