事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EADF89D5338999
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BD36FE9CF6D784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時〜２１時に生食５００ｍＬを４２ｍＬ／Ｈで点滴施行中、１３時訪室時滴下にムラがあり残量３８０ｍＬで遅れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D4DB9136D3390E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者。12：30経管栄養開始時にノボリンＲ６単位実施予定がワークシートに記載されていたが、見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050F8B21FE3D8EAC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0593421002A3152D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95A231620611D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7CC1B969B5F1B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中補液と抗菌薬類等の点滴を実施している患者を受けもった。日中投与する可能性がある薬剤をトレーにまとめて置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD4B770B3E8378A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前２錠、夕前２錠、眠前２錠内服処方されているグルコン酸Kの眠前分をセットする際に錠数が２錠であることを十分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1101B68F6087453D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144431C5A20FDDB5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時持続皮下注射滴下不良となり、持続皮下注射を腹部に刺し換え20mL／Hで調節していたが、落ちムラがあり翌日...
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