事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E2F475E5A5BF02
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線治療中であり、照射後に看護師面談を行った。安全情報欄に「ボルタレン:禁忌」と入力されていたが、疼痛コント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA2112A97C5AC3B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験薬剤投与中の患者の床頭台に前投薬として内服するべき薬剤が残っていることに気づいた。患者に確認をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC3CD88669929E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約2分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251915EC68BF9FEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン3.75mgのオーダーがあったが、誤ってリュープリン3.75mgキットを調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298BE7E4311ECB55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
精査目的での紹介の初診患者。紹介状には検査に備えてエリキュースは中止したと記載あり。MRI施行。MRI検査結果...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CD3AA4D172439D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後自宅へ着いてから本人よりインスリンの針がないと病棟へ電話連絡があり、看護師より医師へ口頭で伝達。後に医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D0DC057A27DEF30
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後、持参されたワーファリンを返却し忘れていたことに気づく。 夕方に電話連絡し、3日後に心リハ後に取りに来ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3108885053E47FED
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が手書きで処方箋を発行したが、複写になってない用紙での記入だった。事務では、処方箋は複写で、1枚は患者に渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E646BD61857B4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠10mg 7mg/1日3回毎食後 の処方において、1日量を0.7mgと誤認して調剤を行った。翌日薬...