事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084BF5B67AD8321C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はアーチスト10mg 1T/2x1のところを誤ってプレドニゾロン5mg 1T/2x1で調剤 検薬にて判明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1100B8ABABBEA7F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時アジルバ20mgを調剤すべきところアーチスト2.5mgを調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12204F70846946BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回5mL朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D56F70009E255CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218B21BEB00B28D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤室で監査業務を行っていた。薬剤情報紙を添付する必要のある処方に対し、添付をしなかった。処方箋には薬剤情報紙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22BC24DBF5A6E68E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの薬を誤って患者Bにお渡し。 その後、薬を取りに来た患者Aの薬がないことから渡し間違いが発覚。 患者Bに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24076453D365B949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食250mL1袋の指示を見誤り、ブドウ糖5%250mLを準備してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A50C6239433D57C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤でトレシーバを調剤するところ、薬剤を取り間違えてノボリンNフレックスペンを調剤してしまった。そのまま鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3456FB527BD01208
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書を作成する際、薬剤師が患者ID入力を間違えて入力してしまった。そのことを知らずに監査時に鑑別書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355670096C66424F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:40頃、コルベット錠25mg126錠で調剤するところを、コバシル錠4mg126錠で調剤してしまった。 そ...