事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061DCF814AD5838
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より処方指示書が更新されていたが、更新前の処方指示書に手書きで記入してあった朝食後内服分のアルダクトンとラシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A7582FD41D7BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A679401F8798D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CBDCA+PTX療法1クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が2錠残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B27C58FA768A93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EAF0D2735940EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤2剤点滴中の患者。フィニバックス+生食50mL:3回/日・キュビシン+生食100mL:1回/日投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B0DEB634F4940
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18:30 夕の内服(アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー1筒)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B0529500A31949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術3日前から抗凝固剤の内服を休薬していた。処方されたプレタールの休薬について処方箋への転記を忘れてしまったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4F589596D9E7A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の2名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047B084C789A56AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL+塩化Na補正液2.5mEq/mL 0.5A+ラシックス2Aの...