事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D83D76D69787EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23：00にビクシリン0．5g／１140mｇの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42417410EB7F3C47
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３人の受け持ちの中で、１９時の側管点滴の指示がある児がいた。１９時台に検温がある児が２人おり、その中でＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42673F4AA01E5358
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分にアスパラカリウム・ラシックス・アルダクトン・インクレミン・ビフィズスの内服があった。胃泡音・胃残渣確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4748374744CF3FAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転入してきた児。分３の内服がある事は情報収集していたが、10時・16時という事を忘れており10時のみセットし内...
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