事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
155件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B952290D4B2468
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の注入食が投与途中で中止となったがヒューマリン持続注射の投与量の確認を医師に行っておらず朝まで同じ投与量であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBF887189A29C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基本指示書に医師が血圧の流量記載する場所の確認を怠り、流量を上げてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A2E6904B5148C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血により緊急入院した患者。HDの後、頭部CTのオーダーがあり、看護師２人で出棟した。帰室後、輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A31475CC61EE027
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器管理の患児 利尿剤3種を分４（4時・10時・16時・22時）で内服中、そのうちの一種類（サムスカ）を投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C0B3BD7F31142AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ＩＣＵに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Ａはそちらで観察をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB473D4305B15E8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル８０ｍｇ１Ａ＋フィジオ１４０ ５００ｍＬ １２時〜１２時の指示であった。 Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE58E9D05DCA950
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕方からワーファリン開始の指示を受けた。投与方法は朝１ｍｇ内服となっていた。申し受けの際朝の内服ケースにワ...
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