事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2F74124D9FFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー9時12時18時の指示を確認。2日後翌勤務時、他スタッフより、9時分のハンドネブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23FD8B20E379D5FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296D397F42680765
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ERからNPPVを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでNPPVの設定を確認していた際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE0795F9CAC316B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ME1名と看護師3名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145F27CE58AE49A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているCVルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E6A4D00C2EF4B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師に、1日1回の吸入薬の処方箋に手書きで2回分の時間(7,19)が記載されていることについて指摘を受け、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1022C1B42E438C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H521DC95B36D118C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の投与忘れを当日日勤者が発見し、投与忘れに気がついた。当直医師へ報告し、朝分を昼に内服し、1日3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62E04A2E8310EEE9
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ザビーナ ASDJを使用中の患者。誰も呼吸器に触れていなかった時に、Wrong Startとアラームが鳴り機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79D23176B5394FD4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランゾプラゾール錠 1T 1×夕の処方が新規でオーダーされた。当日、病棟にて処方薬を配薬カートに薬剤師がセット...