事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6439CB17578D9A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
周産期病棟にて、緊急帝王切開を実施することになり、手術室で薬剤カートを準備した。その際、緊急帝王切開用の薬カセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C73104E821A9951
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の担当であったが、他患者の巡室のため、昼食前の血糖測定には行くことができず、チームのリーダーが血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D9CA7D8D558BB2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏歯で入院中の患者。 歯科外来に迎えに行った際、メインルートがソルアセトF500mLでなければならないのが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D8429B98E85852
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院からの紹介患者。今回当院で初回透析。開始前の体重測定時に風袋分(400g)を体重計に入れ忘れその分が余分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7C97BED5E297B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントを十分に確認していなかった。日勤で業務調整の時にも、昼スライディングあり、と他スタッフに申し送って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98C9AD1E6DB40520
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値を確認した看護師からの報告をきちんと聞けていなかった。インスリン投与前に血糖値の確認ができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD9FED96E715D5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者の「To Do」の指示が出ていないかは確認していたが、オーバービューは情報収集の際にしか確認してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8CAB2B8D256E561
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血予定であったため、中央処置室で18Gでルート確保時に採血を行い、5%ブドウ糖液をゆっくり開始した。途中、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4149C9E377584EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを自宅でも自己注射している患者。自宅ではインスリン量調整しており、入院時より固定打ちになることが本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB574A720A3145CD8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常と違う点滴のオーダー方法であった。 薬局でのミキシングにおいて、ミキシングを行っていないものの連絡や表示な...