事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E9DF6C80E1A37
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E05ADD5FA5803B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食前にノボリンR(6単位)の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンR6単位を投与し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9C0FBFAF3936E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
舌癌の手術予定であり、抗菌薬は患者のアレルギー情報を聴取する以前にオーダーされていた。9時に手術室にて、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BC4FA0E31B14C9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A70AF5826CACB23
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68B87DD6E5FE49F2
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
準夜勤。日勤から引き継ぎ受け持ち患者6人の指示確認を行った。その際、本患者の夕食前の血糖測定、および就寝前のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D00106BC00D10A5
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:50 昼食前の血糖値207mg/dl。患者の血糖指示簿はスケール有りか無しかの確認欄には「無」にマルはつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC0C9186956D9AA
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ヒューマログ入力のところを誤ってランタス入力とした。