事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F50111AB8264C6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約５年前、当院循環器内科にてＣＲＴ?Ｄ留置している患者．午前中の検査．間質性肺炎疑いにて，生活習慣病科より胸部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7FAAC3945DFB03
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67AC6DA528B4D402
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの手術患者係をしていた。皮切前に、駆血圧２６０ｍｍＨｇの指示有り。ターニケット本体機器の、圧ダイヤルを上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97F45763358AFD86
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鉄欠乏性貧血の精査にて当科に入院となった患者。検査で腹部造影ＣＴ検査を施行。病棟にて造影用のラインをキープした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D442F0763713569
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時４４分患者Ａに使用した胃カメラを一時洗浄し洗浄器に収納した。漏水検知作業のあと、洗浄のスタートボタンを押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9C90545E8B4E0F0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＸＰガーゼ１枚を紛失。腎尿管全摘術の外回りを担当。術中体位変換を行い手術が施行された。腎挙上位から仰臥位に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A20167CA58ED92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...
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