事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D52D75A1E029352
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節リウマチの人工指関節置換術においてセメントを使用し、インプラント挿入後、余剰したセメントを取り除くため、チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2158790DE760362D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H533A2CBB8D47F8E3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して経カテーテル的大動脈弁留置術を施行。手術を開始し、大腿部の開創中に経食エコーの電源が切れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECD98A5ABC485F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9558DD210009F32
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のアプニアアラームが４分経過しており、呼吸器回路が外れた状態を他の看護師が発見する。発見時ＳｐＯ２ ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF7EB0667AB706C7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時の呼吸器チェック時に、チャンバーから患者側への呼吸器回路からのリークを発見する。目視での破損の確認で...
▲
page
top