事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H534825173997895E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１％E入りキシロカインにて局所麻酔下に患者の皮膚生検を施行し、その後の皮膚の縫合中、処置医が使用中のアドソン鑷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『ＢＰＵ2』 09時00...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB4A7FA6F67A62F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿用蒸留水がなくなっていたので請求する際、無意識に生食1000ｍＬと記載して請求したことに気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7571C2B4205D3FD7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
死後処置後、ナートセット内の持針器に針が付いたまま滅菌ボックスへ入れてしまった。中央材料室の指摘で発覚した。け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94DAC67F3400B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー（治療患者／準備一覧）で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CB22B52C1BDE214
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12：20頃、カテーテル室にてPCI施行患者の使用済み物品・機材破棄中の出来事。 使用した機材をハザードボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85EADCBD71EA31BB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった７人８部位の照射を休...
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