事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142430AC505B1B1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の際に手術部の手術情報システム(日本光電)の動作異常に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37824C70FB35CF9E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者４は前日透析材料の準備を行った。当事者１は朝、カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CED35F868183B57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481D786D7C03AF8C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械番で腰椎椎間板ヘルニア手術の器械準備をしていた。MEDの器械を使用するため器械のピッキングがそろっているか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8033A959F5004A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温時、酸素濃度９９％、呼吸苦なし。指示で９８％以上は酸素を下げると思い込み、酸素２Ｌから１Ｌに下げる。在宅酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A4B32B79EFFFD5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１ 概要 午前8時頃 （２）場所 放射線技師室 3T‐MR操作室 （３）事故発生時状況 1．午前8時頃、「火事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CD09068514D4AC7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の指示と異なる換気モードで人工呼吸器が作動していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0143D81DF295824
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ｎａｂ?ＰＴＸ(5)サイクル目的にて来院。ｎａｂ?ＰＴＸ交換時、ポンプ設定し投与開始する。他看護師...
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