事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220B426661F06339
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がＡ側、Ｖ側ともに回路凝固しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H354C1DD425565B22
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの酸素供給に異常がありクベース交換を行うこととなった。また児が使用していたサイパップが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFF6E6D3A226995
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A62AA4F8E988AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートからパージェタ投与予定の患者。点滴を開始し輸液ポンプの総量、速度を設定して退室した。３０分後受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFE136D29E303BC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスリンの注射の後片付けの際に針刺しをした。流水で洗浄し血液を絞り出した。その後採血を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6CA14D4FAC9061
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧測定していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EFAA3697696F2C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にＩＣＵより帰室した挿管管理中の患者。フローセンサーがついていないにも関わらず、呼吸器のトリガー設定がフロ...
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