事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADF884467BED62
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DBC9C221FD0E75
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右白内障で入院中の患者。洗髪指示あり、患者へその旨を伝え洗髪台へ移動する。その際患者は両耳に補聴器をつけていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112EA9EF13612835
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時のみに在宅用人工呼吸器（ウルトラ）を使用している患者。 日勤者と夜勤リーダーとで、起きている時の状態で呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19357F6EE1DC4269
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後1日目でＩＣＵ退室当日の患者。日勤担当者が心電図モニターの波形を確認しようとしたところ、心電図モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A44EC0B808C4EC9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的前立腺切除手術時、廃液の吸引瓶を変えようと近くにあった内視鏡モニターのコードをよけたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
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