事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F50111AB8264C6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約５年前、当院循環器内科にてＣＲＴ?Ｄ留置している患者．午前中の検査．間質性肺炎疑いにて，生活習慣病科より胸部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE4D739D934113
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素６Ｌ，Ｔチューブでウイーニング開始。酸素指示が６Ｌだったので担当看護師は酸素流量計に蒸留水を入れて加湿した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296D397F42680765
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ＥＲからＮＰＰＶを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでＮＰＰＶの設定を確認していた際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE0795F9CAC316B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ＭＥ１名と看護師３名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D448E3890C6FF72
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE7285800983C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4916973AB1E34258
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１０Ｌ流れっ放し 午前７:０６にお産あり、その後約２時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498A46E513B82D63
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
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