事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC3CD88669929E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療中、透析液供給装置が濃度異常で約2分間停止した。その間、透析治療が停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D650A662630CE6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤務の担当看護師が、体圧分散マットレスの電源が入っておらずコードが束になって置かれている所を発見する。いつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F5C32848577239
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289F3911A51CE3D7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深部静脈血栓症、肺塞栓症、腹部大動脈瘤発症のため、医師の指示でベッド上安静中、認知症があり心電図モニター24時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416B90B9F9645060
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A9114B3B993870F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・検診台内部の機械にスカートが挟まり、巻き込んだ状態で取れなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AA9763E674A416A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの番号を確認せずに退床ボタンを押してしまい、他患者のデータを削除してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H505B59D4A0D61CF0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日CLBBBありモニター心電図を装着必要な患者。モニター数不足しており必要性が低い他患者のモニターを装着...