事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C36E4563F8F4C5E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29821403889D309B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97809C46995D81C6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D02548D2500A3D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始4分後、技士長より血流量が60mL/minのままの指摘を受け、確認した所血流自動ボタンの入れ忘れに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB7714BCF1F6BC93
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:03 朝の問診時に除水調整中の透析患者の除水計画をたて、本日の目標体重から除水量を2,300mLに決めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE848E653B7DC1B6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:39個人用透析装置TR-2000Sにて透析中、自己診断エラーが発生した。その後3度続けて自己診断エラーが...