事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H220B426661F06339
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HDを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がA側、V側ともに回路凝固しない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3254BE91F7774B44
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40%/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37824C70FB35CF9E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日から透析開始の患者で当日は午後から透析であった。当事者4は前日透析材料の準備を行った。当事者1は朝、カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46E15D24923689B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺者が透析開始時A側針より抗凝固剤のワンショット実施。介助者が抗凝固剤シリンジをシリンジホルダーにセットした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AD1DE6808268D1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のNsがプライミング前に『KF?10』の指示ところ、『...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E74A5BF4BBD0F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化室でプライミングの準備をしている際、「【血液浄化予約調整】09時00分 予約枠『BPU2』 09時00...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D9EFE1A84C4944
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析に必要なRO精製装置の水処理に必要なカーボンフィルターの交換時間が経過したため、午前中の透析患者が終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H762C85BBD638AB0A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
漏血警報繰り返し有り、ベット移動をしたがそこでも同警報鳴る。全て新しい物品を交換し、再スタートする。合計50分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77ED0A93EFED0035
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C94DAC67F3400B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー(治療患者/準備一覧)で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...