事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D5AC35E3E973DA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E2F2A5F5844D9C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・入院当日であり、患者の理解度を十分に把握できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8612194E113C8
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE74517521D23A10B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を2時間ほど前に投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE00C981F0CDF89
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心不全、糖尿病にて加療中の患者。医師指示にてインスリン注射を各食前、眠前に行っている。自己注射の手技は自立して...