事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66F447B5F66F413
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室する。患者はベッドに座っている。「さっきトイレに行ったとき、滑ってこけて頭お風呂の中で打っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8612194E113C8
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE74517521D23A10B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を2時間ほど前に投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8880A7ECAC416050
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
既往歴にラクナ梗塞ありバイアスピリン、パナルジン内服されていた。膀胱癌治療予定あり、内服中止されていた。約2ヶ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547DC47714F0DBC5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院中。糖尿病の既往あり血糖測定、インスリン自己注射していた。夕食前血糖84にて定時の食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8B02F13196390A8
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病室に置いてある車椅子に一人で乗ろうとしてしまい、転倒された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60D5AC35E3E973DA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想状態で入院となった患者。夕方から不穏行動が見られるようになり、医療者に対し易怒的であり、医師と看護師で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE6F2070A535D66
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に1人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より2単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD8AE6115DBBEFA3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
義歯の破損