事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161DA9366210F57A
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室に10：00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D62199DB8E394E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
当日依頼があり、代内に指示をもらうよう朝電話をしていたが、血糖測定の際インスリン指示書が無く受け持ち以外の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF068C1EEE5F76F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
手術施行したため、術前・術後の血糖コントロールが必要であり、内分泌科医師の介入により、食前の血糖測定とスライデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA9D94D8C046923
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3029D719244B5C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
インスリンスケール打ちの指示あり。血糖測定、インスリン管理は看護師で行っていた。朝のラウンド後、昼食前の血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F411D10BD97C50F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・低血糖時の指示の下に書いてある「上記施行後1時間後に再検」は認識していたが、スライディング指示の下に書いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62DEAEE3668EB669
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定をし、記入しようとしたところ、前回分の値がスライディングにひっかっているにもかかわらず、インスリンなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE75670DE5A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706E78E1E5097318
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食より、食事が開始された患者であり、食事摂取には看護師の全介助が必要であった。また、全介助であったためにリー...
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