事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC09D8364C6A4B739
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
メイン点滴変更の際、血糖・インスリン指示変更を内分泌Drに確認し忘れていた事例。 10時に循環器Dr指示で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843A6F15117E0D12
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖を測定し、食後インスリンスケールの指示があったが起床時患者よりジュースが飲みたいと言われ血糖測定をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706E78E1E5097318
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食より、食事が開始された患者であり、食事摂取には看護師の全介助が必要であった。また、全介助であったためにリー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE34C4BAE8075F0CF
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・夕食前の血糖測定を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62DEAEE3668EB669
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定をし、記入しようとしたところ、前回分の値がスライディングにひっかっているにもかかわらず、インスリンなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F411D10BD97C50F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・低血糖時の指示の下に書いてある「上記施行後1時間後に再検」は認識していたが、スライディング指示の下に書いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242E217A768A8D85
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。昼から食前ヒューマリンＲ・眠前ヒューマリンＮの固定打ち開始、血糖測定４検（食前・眠前）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE75670DE5A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161DA9366210F57A
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室に10：00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
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